跌倒的不只是患者，還有我們對膝痛的預設

最近經歷一位棘手又值得深思的膝關節疼痛個案：患者為60多歲女性，因一次跌倒後出現異常的膝關節疼痛。雖然膝部X光檢查未見明顯骨性異常，但疼痛程度卻嚴重到需依賴助行器才能行走。疼痛集中於膝內下方與膝蓋上方，步行時尤為明顯。本次治療過程的效果未如預期，促使我重新反思臨床處理的策略，簡單整理如下，希望對未來臨床治療有所助益。

依照疼痛位置分類：

1. 前膝痛（anterior knee pain）

• 髕骨股骨疼痛症候群（PFPS）：髕骨外翻：髕骨外側的支持帶硬化或沾黏。
• 髕骨軟化症（Chondromalacia patellae）
• 髕骨不穩定／半脫位
• 髕腱炎（跳躍膝）
• 滑囊炎（prepatellar bursitis）：俗稱『女僕膝』又稱『礦工膝』
• Quadriceps tendinopathy

2. 內側膝痛（medial knee pain）

• 鵝足滑囊炎（pes anserine bursitis）
• Inferomedial genicular nerve entrapment：針刀可能讓他更痛。
• 內側半月板撕裂（現階段中醫難以診斷。）
• 內側副韌帶損傷（MCL sprain）
• 退化性關節炎（OA）

3. 外側膝痛（lateral knee pain）

• 外側半月板撕裂（現階段中醫難以診斷。）
• 外側副韌帶損傷（LCL sprain）
• 髂脛束摩擦症候群（ITBS）
• 腓腸肌外側頭損傷

4. 後膝痛（posterior knee pain）

• 膕肌肌腱炎（Popliteus tendinopathy）
• 膕窩囊腫/貝克氏囊腫（Baker's cyst）
• 半膜肌肌腱炎
• 深層靜脈栓塞（需排除）
• 後股皮神經壓迫（Posterior femoral cutaneous nerve entrapment）

依照年齡與族群分類：

1. 青少年與運動族群：

• Osgood-Schlatter disease（脛骨粗隆骨化障礙）
• Sinding-Larsen-Johansson syndrome
• 髕腱炎、髕骨軟化症
• 韌帶拉傷（ACL、MCL）

2. 中壯年族群：

• 半月板撕裂
• 髂脛束摩擦症候群
• 鵝足滑囊炎
• 髕骨股骨疼痛症候群
• 髕骨軟化症
• 關節內自由體（關節鼠）

3. 老年族群：

• 退化性膝關節炎
• Baker's cyst（二次於OA）
• 骨刺與滑膜炎
• 骨質疏鬆相關疼痛或骨折

依照起病方式與病程分類：

1. 急性外傷：

• 韌帶撕裂（ACL, PCL, MCL, LCL）
• 半月板撕裂
• 骨折（髕骨、脛骨平台）
• 脫位（髕骨脫位）

2. 慢性疼痛：

• 慢性過度使用：PFPS、髕腱炎、ITBS
• 退化：OA、半月板退化性撕裂、慢性滑囊炎、肌腱病變
• 神經壓迫：Saphenous nerve entrapment, Posterior femoral cutaneous nerve entrapment

3. 間歇性疼痛、伴腫脹：

• 關節內游離體
• Baker's cyst rupture
• 發炎性關節病變（RA、痛風）

4. 少見但不可忽略的鑑別診斷：

• 感染性關節炎
• 骨髓炎
• 腫瘤或轉移病灶
• 血友病關節病變
• CRPS（複雜性局部疼痛症候群）

特別常見的三個『膝蓋痛其實不是膝關節問題』的來源：

1. L3/L4 神經根壓迫（來自腰椎）：

• 疼痛位置：膝蓋前側、內側、大腿前下方
• 症狀：刺痛、麻感，躺平或駝背時變化明顯
• 檢查：SLR 可能陰性，但腰部伸展與壓迫有關

2. 臀中肌與梨狀肌激痛點：

• 疼痛位置：膝外側或膝後方
• 症狀：按壓臀中肌（特別是站姿疲勞後）會牽涉至膝
• 特徵：無膝關節症狀，伸展臀部反而膝舒服

3. 股內側肌（VMO）或內收肌激痛點：

• 疼痛位置：膝內側靠鵝足位置
• 檢查：大腿內側深壓時誘發膝內側放射痛
• 常與跑步姿勢或髖部內旋代償有關

若膝關節出現積液（Effusion），請考慮以下可能性：

1. 感染性關節炎（Septic arthritis）

特別是在以下高危險因子存在時：

• 有人工關節（Prosthetic joint）
• 心內膜炎（Endocarditis）
• 靜脈注射毒品使用（IV drug abuse）
• 糖尿病（Diabetes mellitus）

2. 外傷造成的關節出血（Hemarthrosis from trauma）

3. 骨關節炎惡化（Exacerbation of osteoarthritis）

4. 結晶誘發性關節炎（Crystal-induced arthropathy）

如痛風或假性痛風

5. 系統性風濕免疫疾病（Systemic rheumatologic condition）

如類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）或反應性關節炎（Reactive arthritis）

現階段中醫診所配置無法確認的診斷

必要時考慮轉介：

1. 內側半月板撕裂：超音波可以間接看到半月板的一些損傷，但多數時間仍須MRI檢查。
2. 外側半月板撕裂
3. 深層靜脈栓塞
4. 膝關節內骨刺

後記

患者MRI檢查出膝蓋內側半月板破裂，安排開刀。

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